THỰC TRẠNG CHẤT LƯỢNG GHI CHÉP HỒ SƠ BỆNH ÁN NỘI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN TRƯỜNG ĐẠI HỌC KỸ THUẬT Y TẾ HẢI DƯƠNG NĂM 2023

Tóm tắt

Mục tiêu: Mô tả thực trạng chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án nội trú theo tiêu chuẩn ghi chép tiểu mục hồ sơ bệnh án của Bộ Y tế quy định.

Đối tượng và phương pháp: Nghiên cứu cắt ngang được thực hiện trên 268 hồ sơ bệnh án nội trú tại Bệnh viện Trường Đại học Kỹ thuật Y tế Hải Dương, từ tháng 01/2023 đến tháng 12/2023.

Kết quả: Khi đánh giá từng mục, phần thông tin chung của hồ sơ bệnh án được ghi chép với tỷ lệ chính xác, đầy đủ như mục họ và tên, ngày tháng năm sinh, giới tính người bệnh đạt 98-99,3%, nhân viên y tế tuân thủ ghi chép chi tiết, không viết tắt ở phần hành chính đạt 92,2%. Tuy nhiên, có mục nhân viên y tế ghi chép có tỷ lệ đạt dưới 80% như địa mục chỉ cụ thể, đầy đủ, chi tiết chỉ đạt 6%. Hầu hết các tiêu chí trong phần thực trạng ghi chép nội dung thực hiện chỉ định cận lâm sàng bên trong hồ sơ bệnh án đều đạt trên 90%, tiêu chí y lệnh toàn diện đạt tỷ lệ thấp nhất (87,3%). Mục ghi chép hoàn chỉnh, chính xác phiếu chăm sóc, phiếu theo dõi người bệnh đạt tỉ lệ thấp (76,1%).

Kết luận: Từ kết quả nghiên cứu cho thấy, cần ưu tiên giám sát tập trung vào những thiếu sót này trong ghi chép hồ sơ bệnh án để tăng cường hơn nữa chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án trong thời gian tới.