11. THỰC TRẠNG GHI CHÉP HỒ SƠ ĐIỀU DƯỠNG NỘI KHOA VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TÂM ANH HÀ NỘI NĂM 2022- 2023

Tóm tắt

Mục tiêu: Mô tả thực trạng tuân thủ ghi chép hồ sơ điều dưỡng nội khoa và phân tích một số yếu tố liên quan đến chất lượng ghi chép hồ sơ điều dưỡng.

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang 240 hồ sơ điều dưỡng nội khoa tại Bệnh viện Đa khoa Tâm Anh từ 12/2022 đến 04/2023.

Kết quả: Thực trạng ghi chép hồ sơ điều dưỡng nội khoa đạt 85% tổng điểm hồ sơ điều dưỡng là 95.8%; đạt 100% tổng điểm hồ sơ điều dưỡng là 17.9%. Tỷ lệ đạt ghi chép phiếu nhận định ban đầu người bệnh (87,9%), theo dõi diễn biến và kế hoạch chăm sóc người bệnh (54,2%), phiếu đánh giá nguy cơ ngã (80%), phiếu tư vấn giáo dục sức khỏe (47,9%), phiếu thực hiện và công khai thuốc cho người bệnh (73,8%), bảng theo dõi sử dụng vật tư tiêu hao (94.2%). Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa thời gian nằm viện và chất lượng ghi chép phiếu tư vấn giáo dục sức khỏe, chất lượng ghi chép hồ sơ điều dưỡng giữa các khoa lâm sàng hệ nội (P<0.05).

Kết luận: Hồ sơ điều dưỡng nội khoa đạt từ 85% đến < 100% tổng điểm hồ sơ điều dưỡng chiếm tỷ lệ 95.8%. Cần ưu tiên giám sát tập trung vào những thiếu sót trong ghi chép hồ sơ và cải thiện biểu mẫu để tăng cường hơn nữa chất lượng ghi chép hồ sơ điều dưỡng trong thời gian tới.