MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN THỰC TRẠNG TỪ CHỐI THANH TOÁN CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BỆNH VIỆN 19-8 NĂM 2023-2024

Mục tiêu: Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng tích cực và chưa tích cực đến thực trạng từ chối thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế (KCB BHYT) của cơ quan Bảo hiểm xã hội thành phố Hà Nội với Bệnh viện 19-8 năm 2023-2024. Phương pháp nghiên cứu: Thiết kế nghiên cứu cắt ngang,  nghiên cứu định tính dựa trên 07 phỏng vấn sâu và 01 thảo luận nhóm theo bộ câu hỏi thiết kế sẵn cho các đối tượng tham gia trực tiếp vào công tác quản lý và thực hiện thanh quyết toán chi phí KCB BHYT tại Bệnh viện 19-8 năm 2023, 2024. Kết quả và khuyến nghị: Nghiên cứu cho thấy, việc giảm từ chối thanh toán BHYT đạt kết quả tích cực nhờ chính sách chi trả mở rộng, sự hỗ trợ từ BHXH, sự chỉ đạo sát sao của lãnh đạo bệnh viện và ứng dụng CNTT cảnh báo sai sót. Tuy nhiên, vẫn còn vướng mắc do khung pháp lý và quy trình kỹ thuật chưa hoàn thiện, hệ thống CNTT thiếu nhân lực chuyên sâu, năng lực giám định chưa đồng đều, cùng việc quản lý BHYT và hồ sơ bệnh án tại các khoa/phòng chưa được chú trọng. Từ đó, nghiên cứu khuyến nghị Bệnh viện 19-8 cần sớm thành lập mạng lưới BHYT chuyên trách, tăng cường đào tạo liên tục, chuẩn hóa tài liệu hướng dẫn và quy trình vận hành, kiểm soát hồ sơ bệnh án, đồng thời đầu tư nâng cấp phần mềm HIS tích hợp cảnh báo thông minh và chuẩn hóa phác đồ điều trị, nhằm giảm sai sót và hạn chế tối đa chi phí bị từ chối thanh toán.