Mục tiêu: Mô tả thực trạng ghi chép hồ sơ chăm sóc người bệnh có vết thương tại Bệnh viện 19-8 năm 2025. Đối tượng và Phương pháp: Nghiên cứu mô tả cắt ngang, hồi cứu trên 219 HSBA nội trú tại các khoa ngoại từ tháng 02 đến tháng 08 năm 2025. Các số liệu được thu thập bằng bộ bảng kiểm đánh giá chất lượng ghi chép hồ sơ chăm sóc người bệnh có vết thương được thiết kế sẵn. Kết quả: Tỷ lệ Hồ sơ bệnh án có ghi nhận định các triệu chứng cơ năng va thực thể đạt trên 95%; Tuy nhiên vẫn còn 14,2% phiếu theo dõi và chăm sóc không ghi phân cấp chăm sóc; chỉ có 4,6% hồ sơ chăm sóc được nhận định kết quả cận lâm sàng; 63,5% chưa được đánh giá nhận định nguy cơ té ngã và 13,2% không nhận định nguy cơ loét tỷ đè. Trên 90% các can thiệp của điều dưỡng được ghi chép đầy đủ trong hồ sơ bệnh án. Kết luận: Tỷ lệ Phiếu theo dõi – chăm sóc đạt chất lượng 75,3%. Cần tăng cường đào tạo, giám sát tập trung vào những nội dung còn đạt tỷ lệ thấp như nhận định các chỉ số cận lâm sàng bất thường và chẩn đoán điều dưỡng.
THỰC TRẠNG GHI CHÉP HỒ SƠ CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH CÓ VẾT THƯƠNG TẠI BỆNH VIỆN 19-8 BỘ CÔNG AN, NĂM 2025
0
Lượt xem
0
Lượt tải xuống
Từ khóa
Hồ sơ bệnh án, chăm sóc vết thương, điều dưỡng, thông tư 32/2023 TT- BYT.
Tóm tắt
Tài liệu tham khảo
[1]
1. Điều dưỡng trưởng cần tăng cường đào tạo và tập huấn cho đội ngũ điều dưỡng của khoa về ghi chép phiếu theo dõi – chăm sóc nói riêng và hồ sơ bệnh án theo Thông tư 32/2023/TT-BYT nói chung, đặc biệt tập trung vào các nội dung còn hạn chế như: ghi nhận chỉ số cận lâm sàng bất thường, chẩn đoán điều dưỡng và bàn giao người bệnh.
Google Scholar
[2]
2. Duy trì hoạt động kiểm tra, giám sát, chú trọng giám sát nội dung còn yếu.
Google Scholar
[3]
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Google Scholar
[4]
1. Bộ y tế (2021), Thông tư 31/2021/TT- BYT quy định hoạt động điều dưỡng trong Bệnh viện.
Google Scholar
[5]
2. Bộ Y tế (2023), Thông tư 32/2023/TT BYT, quy định chi tiết một số điều của luật KCB.
Google Scholar
[6]
3. Hội Điều dưỡng Việt Nam (2020), Chuẩn năng lực cơ bản của cử nhân Điều dưỡng Việt Nam - tiêu chuẩn 15-tiêu chí 7.
Google Scholar
[7]
4. Phan Văn Ký, Lê Thanh Hải và cộng sự (2022), Chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án và một số yếu tố ảnh hưởng tại khoa Ngoại Bệnh viện Đa khoa Đống Đa năm 2022; Tạp chí Y học Việt Nam tập 524 tháng 3, số 2 -2023, Tr 257-260.
Google Scholar
[8]
5. Nguyễn Thị Phương (2024), Đánh giá chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án và một số yếu tố liên quan tại Bệnh viện đa khoa Hà Đông. Tạp chí Điều dưỡng, số 3 năm 2025, Tr 89-120.
Google Scholar
[9]
6. Dương Thị Khánh Vân (2020), “Đánh giá chất lượng ghi chép Hồ sơ bệnh án điều trị nội trú của điều dưỡng tại Bệnh viện Bỏng Quốc gia năm 2020”, tạp trí y học và thảm học bỏng xuất bản 20/11/2020, Tr 101-108.
Google Scholar
[10]
7. Dunlay SM, Alexander KP, Melloni C, Kraschnewski JL, Liang L, Gibler WB, Roe MT, Ohman EM, Peterson ED (2008). Medical Records and Quality of Care in Acute Coronary Syndromes. Archives of Internal Medicine, 168(15): 1692-1698.
Google Scholar