NGUYÊN NHÂN TỪ CHỐI THANH TOÁN CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ GIỮA PHÒNG KHÁM ĐA KHOA TÂM PHÚC EAKAR VÀ BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH ĐẮK LẮK NĂM 2024

Tóm tắt

Mục tiêu: Phân tích nguyên nhân bị từ chối thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại phòng khám đa khoa (PKĐK) Tâm Phúc Eakar năm 2024.

Phương pháp nghiên cứu: Thiết kế nghiên cứu cắt ngang, kết hợp định lượng và định tính. Định lượng sử dụng số liệu từ các biên bản thanh quyết toán giữa PKĐK Tâm Phúc Eakar và cơ quan bả o hiểm xã hội (BHXH) Đắk Lắk. Định tính dựa trên 06 phỏng vấn sâu theo bộ câu hỏi thiết kế sẵn cho các đối tượng tham gia trực tiếp vào công tác quản lý và thực hiện thanh quyết toán chi phí khám chữa bệnh (KCB) bảo hiểm y tế (BHYT).

Kết quả và khuyến nghị: Có ba nhóm nguyên nhân chính được xác định gồm: Chỉ định kỹ thuật sai quy định (92,7%); Sai hành chính và nhập liệu (6,2%); Kê thuốc sai chỉ định (1,1%). Các nguyên nhân gốc bao gồm: thiếu nhân lực chuyên trách BHYT, chưa cập nhật đầy đủ văn bản quy định, hạn chế về công nghệ thông tin, và chưa có quy trình kiểm tra nội bộ chặt chẽ. Do đó, phòng khám cần có kế hoạch phối hợp với BHXH tỉnh Đắk Lắk tập huấn định kỳ cập nhật quy định mới về thanh toán BHYT cho toàn bộ nhân viên y tế, hành chính và kế toán. Đồng thời thành lập tổ giám định nội bộ để kiểm tra hồ sơ trước khi gửi thanh toán; áp dụng checklist và báo cáo định kỳ về các lỗi lặp lại và nâng cấp hệ thống công nghệ thông tin, đảm bảo đồng bộ dữ liệu với Cổng BHXH, tích hợp cảnh báo lỗi tự động về mã ICD, định mức kỹ thuật và danh mục thuốc.